Трудовой кодекс

Общие положения

Прошло уже более 10 лет с тех пор как государство утратило монополию на осуществление медицинской деятельности. В настоящее время все большее значение приобретает частная медицина. Медицинская деятельность по своему содержанию относится к числу наиболее сложных. Особенности предпринимательской деятельности в данной сфере связаны со следующими обстоятельствами:

1) Медицинская деятельность имеет своим объектом такие особо ценные нематериальные блага как здоровье и жизнь человека, и неблагоприятный результат лечения может привести к тяжелым последствиям для пациента.

2) Медицинская сфера является предметом особого внимания государства и в значительной мере регулируется ведомственно-отраслевыми административными установлениями – инструкциями, методическими указаниями Министерства здравоохранения РФ, региональных комитетов здравоохранения, Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ОМС).

3) Значительную роль в медицине играют профессиональные стандарты, врачебный опыт, квалификация и специализация лица, непосредственно оказывающего медицинскую услугу.

4) Медицинская деятельность, за исключением отдельных случаев, связанных с экстренным вмешательством в целях предотвращения неблагоприятного исхода, по своему правовому содержанию является оказанием общественно – значимых услуг. Медицинская услуга представляет собой осуществление мероприятий или их комплекса, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное значение и определенную стоимость.

5) Отношения между производителем и получателем медицинской услуги, как правило, имеют договорную природу, но различаются источником финансирования, то есть в том случае, если услуга оказывается для гражданина бесплатно, имеют место отношения по договору в пользу третьего лица, при которых плательщиками являются фонд обязательного медицинского страхования, муниципальное образование или государство, а потребитель выступает в качестве выгодоприобретателя. При этом на потребителя услуги распространяется законодательство о защите прав потребителей.

6) Субъектами отношений по поводу оказания медицинских услуг выступают, с одной стороны – лицо, оказывающее такие услуги, имеющее необходимые профессиональные знания и навыки, подтвержденные соответствующими документами, с другой - физическое лицо – потребитель, нуждающийся в получении соответствующей услуги.

7) Медицинское вмешательство, имеющее целью достижение блага для здоровья, может породить сопутствующие проблемы. Например, применение некоторых медикаментов, методов лечения или диагностики создает побочные неблагоприятные эффекты. В связи с этим, особую роль приобретает информирование получателя услуги обо всех как благоприятных, так и возможных неблагоприятных последствиях, связанных с оказанием услуги и согласие пациента на медицинское вмешательство.

8) В медицине большую сложность представляет определение и квалификация причин неблагоприятного исхода, определение меры ответственности лица, оказавшего услугу. Вред здоровью в связи с медицинским вмешательством может наступить по причине позднего обращения получателя услуги к врачу, симуляции, несчастного случая, неизлечимости патологии средствами современной медицины, невыполнения пациентом рекомендаций и иных причин, не связанных непосредственно с виной врача.

9) В отличие от работ и иных услуг, результат которых материализуется в созданных или измененных вещах, медицинская услуга, как правило, характеризуется отсутствием осязаемого результата, и более того ожидаемый результат может вообще полностью отсутствовать, при абсолютно надлежащем исполнении. Множество медицинских услуг имеет большую стоимость и (или) уникальный характер. В связи с этим сложную проблему представляет оценка качества оказываемых медицинских услуг.

10) Самостоятельным направлением медицинской деятельности является народная медицина. С частной медицинской деятельностью тесно связана фармацевтическая деятельность, также требующая лицензирования.

Создание частного медицинского предприятия

В первую очередь инвестор, желающий осуществить вложения в данную сферу, сталкивается с вопросом об определении конкретного направления деятельности. Платные медицинские услуги могут предоставляться населению в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи.

Приказом Минздрава РФ от 26 июля 2002 года № 238 «Об организации лицензирования медицинской деятельности» утверждена номенклатура работ и услуг по оказанию соответствующей медицинской помощи (далее – номенклатура), в соответствии с которой, определяются конкретные направления деятельности лица, предоставляющего медицинские услуги.

Статья 56 Основ законодательства об охране здоровья устанавливает следующие требования к лицу, занимающемуся частной медицинской деятельностью:

Наличие высшего или среднего медицинского образования.

Наличие сертификата специалиста

Наличие лицензии.

Положение о лицензировании медицинской деятельности, утвержденное постановлением Правительства РФ от 4 июля 2002 года № 499, устанавливает следующие условия, необходимые для получения лицензии:

1) Наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании соответствующих помещений.

2) Наличие соответствующих организационно – технических условий и материально – технического оснащения, включая оборудование, инструменты, транспорт и документацию, обеспечивающих использование медицинских технологий, разрешенных к применению Министерством здравоохранения Российской Федерации.

3) Наличие и содержание в работоспособном состоянии средств противопожарной защиты (пожарной сигнализации и пожаротушения), противопожарного водоснабжения и необходимого для ликвидации пожара расчетного запаса специальных средств, а также наличие плана действий персонала на случай пожара.

4) Для юридического лица, помимо соответствующего положения в уставных документах, свидетельствующего о возможности оказания платных медицинских услуг, необходимо наличие в штате работников (врачей, среднего медицинского персонала, инженерно – технических работников и др.), имеющих высшее или средне – специальное, дополнительное образование и специальную подготовку, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ и предоставляемых услуг, а также наличие у руководителя лицензиата и (или) уполномоченного им лица высшего специального образования и стажа работы по лицензируемой деятельности (по конкретным видам работ и услуг, предусмотренным номенклатурой) не менее 5 лет.

Для индивидуального предпринимателя требуется наличие высшего или среднего медицинского образования, дополнительного образования и специальной подготовки, соответствующих требованиям и характеру выполняемых работ и предоставляемых услуг, и стажа работы по лицензируемой деятельности не менее 2 лет.

5) Повышение не реже 1 раза в 5 лет квалификации работников юридического лица, осуществляющих медицинскую деятельность, а также индивидуального предпринимателя.

6) Письмом Минздрава от 28 апреля 2003 года № 2510/4460-03-32 «Об отчетности негосударственных медицинских учреждений» установлено, что при лицензировании медицинской деятельности требуется включать в лицензионные требования и условия ведение учетной и отчетной документации по утвержденным Минздравом и Госкомстатом формам в соответствии с разрешенными лицензиату работами и услугами с последующим предоставлением отчетов в установленные сроки в органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации.

В настоящее время различные аспекты, связанные с лицензированием учреждений, предоставляющих платные медицинские услуги, находят отражение в правоприменительной практике судебных органов.

Пример 1

Федеральный арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в постановлении от 20 ноября 2002 года № А33-369/02-Сза-Ф02-3369/02-С1, рассматривая кассационную жалобу индивидуального предпринимателя, оказывающего медицинские услуги, признал правомерным решение суда нижестоящей инстанции. При этом было указано, что предприниматель использует в физиотерапевтических целях лазерный аппарат «Милта» без соответствующей документации на право использования лазерной техники в медицинских целях и без лицензии, включающей такое направление как физиотерапия. Были также нарушены условия хранения лекарственных средств, условия стерилизации, отсутствовали инструкции по стерилизации, дезобработке инструментария, «чистая зона» для хранения стерильного материала, полная укомплектованность медицинской аптечки и.т.д.

Пример 2

Президиум Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации, отменяя решение суда нижестоящей инстанции, указал, что индивидуальный предприниматель, оказывающий медицинские услуги правомерно был лишен лицензии по решению комиссии по лицензированию и сертификации медицинской деятельности на том основании, что он допустил к осуществлению стоматологической помощи другое физическое лицо, не обладающее соответствующей лицензией, в то время как право на занятие частной медицинской практикой является сугубо индивидуальным, и действие лицензии частнопрактикующего врача не может быть распространено на других лиц.

Пример 3

Судебная коллегия Верховного Суда Российской Федерации в определении об отказе в удовлетворении кассационной жалобы признала правомерным решение суда нижестоящей инстанции о ликвидации общественной организации «Хабаровский региональный гуманитарный центр «Дианетика»», так как данная организация занималась медицинской и иной деятельностью без соответствующего разрешения (лицензии). Медицинская деятельность организации выражалась в осуществлении процедуры «одитинга», содержащей в себе элементы самовнушения, внушения, методики визуализации, осуществляемые на фоне измененных трансовых состояний сознания, что можно считать разновидностью гипнотического воздействия. Данная процедура не прошла специальную апробацию в соответствующих учреждениях и осуществлялась без какого-либо участия специалистов, имеющих образование и сертификаты, подтверждающие квалификацию в сфере психиатрии, психологии, психотерапии, и медицинской психологии.

Лицензия выдается на 5 лет на определенный вид деятельности, указанный в номенклатуре, на основании сертификата специалиста. Сертификат специалиста, в свою очередь, выдается на основании послевузовского профессионального образования (аспирантура, ординатура) или дополнительного образования (повышение квалификации, специализация, или проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций, по теории и практике избранной специальности, вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан (ст. 54 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан).

Для получения лицензии соискатель предоставляет в лицензионную комиссию соответствующее заявление, копии учредительных документов юридического лица или копию свидетельства о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя, копии санитарно – эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам выполняемых работ и предоставляемых услуг, составляющих медицинскую деятельность, копию свидетельства о постановке на учет в налоговом органе, копии документов, подтверждающих квалификацию индивидуального предпринимателя или работников юридического лица.

Пройдя все эти этапы, соискателю лицензии придется ждать определенный срок, ограниченный верхним пределом в 60 дней, предусмотренный для принятия решения о выдаче или об отказе в выдаче лицензии.

Таким образом, основными аспектами, которые в наиболее полной мере контролируются при выдаче лицензии, являются: наличие четких стандартов при оказании помощи, выполнение санитарно – эпидемиологических требований, подготовка персонала. Важнейшими вопросами, разрешаемыми при выдаче лицензии, являются: определение групп потребителей услуг, способа организации помощи, соответствия необходимым требованиям кадров, площадей, расходных материалов, режима работы.

Предоставление медицинской услуги

Получение лицензии создает возможность для ведения предпринимательской деятельности. Предоставление платных медицинских услуг регулируется Гражданским кодексом РФ (в частности, нормами гл.39 - «Возмездное оказание услуг»), Правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 13 января 1996 г. № 27 и иными нормативными правовыми актами. Оказание медицинской услуги, возможно, рассмотреть как комплекс последовательно совершаемых юридически значимых действий:

ознакомление предполагаемого клиента с информацией о статусе, местонахождении медицинского учреждения, организационно – правовой форме, перечне предоставляемых медицинских услуг, их стоимости, режиме работы, наличии лицензии, квалификации персонала (данная информация может содержаться в вывешиваемом на видном месте непосредственно в учреждении ознакомительном листке);

выяснение характера и существа проблемы, с которой предполагаемый клиент обратился в учреждение, определение непосредственно компетентным врачом (врачами) возможности и условий разрешения проблемы потенциального клиента в данном учреждении самостоятельно или с привлечением иных лиц, учреждений;

сообщение потенциальному клиенту о возможности разрешения его проблемы в данном учреждении, информирование обо всех ожидаемых, возможных благоприятных и неблагоприятных последствиях медицинского вмешательства, характере и условиях оказания услуги, в том числе времени и стоимости;

согласование и подписание договора в простой письменной форме в двух экземплярах на согласованных условиях, отражающего получение клиентом всей необходимой информации и его согласие на получение конкретной услуги, а так же одобрение им условий ее предоставления;

в зависимости от условий договора – полная или частичная предоплата (уплата аванса) за медицинскую услугу, осуществляемая через банк или непосредственно в учреждении (медицинском центре), с выдачей клиенту кассового чека или копии бланка, подтверждающих прием наличных денег;

оказание медицинской услуги, которая может быть простой, то есть содержащей один элемент профилактики, диагностики или лечения, сложной, включающей совокупность простых услуг, оказание которых, как правило, растянуто во времени, комплексной, включающей набор сложных и (или) простых услуг, заканчивающихся проведением профилактики, либо установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этапа лечения (стационарный, реабилитационный и.т.д.);

при необходимости – окончательный расчет по оказанной медицинской услуге;

информирование клиента о необходимости соблюдения в дальнейшем определенного рода требований, обеспечивающих достижение наилучшего результата, связанного с оказанием медицинской услуги, а также о других аспектах, связанных со здоровьем.

Все вышеизложенное позволяет сделать ряд выводов:

1. Предпринимательская деятельность в медицинской сфере характеризуется очень высоким уровнем издержек, связанных с необходимостью выполнения жестких нормативных требований. Издержки складываются в основном из следующих затрат:

соблюдение требований к помещению, что применительно к медицинской деятельности значительно дороже по сравнению с помещениями, приспосабливаемыми для оказания правовых, нотариальных, аудиторских, риэлтерских, информационных и иных услуг;

приобретение необходимого оборудования, инструментов. Медицинское оборудование, особенно для таких направлений как стоматология, кардиология, рентгенология и.т.д. обладает большой стоимостью;

оплата труда, включая всевозможные начисления и затраты на повышение квалификации персонала. В медицине главными критериями квалификации работника выступают образование и профессиональный опыт. Соответственно для привлечения в частную медицину квалифицированных кадров необходимо предложить оплату труда выше, нежели чем в государственном и муниципальном секторе. Оплата труда в частном секторе должна формироваться с учетом того, что квалифицированный врач в государственном или муниципальном секторе, помимо собственно зарплаты, имеет возможность получать статусную ренту, то есть дополнительные по отношению к заработной плате блага, обусловленные должностью (например, устраивать на льготных условиях родственников и знакомых на лечение по различным направлениям, заключать негласные соглашения с фармацевтическими фирмами о направлении пациентов в конкретные аптеки для покупки медикаментов, продавать пациентам «биодобавки» и.т.д.);

расходы, связанные с лицензированием и аккредитацией, ведением статистического и бухгалтерского учета, информированием клиента о медицинской услуге. В медицине данные расходы, в связи с особым характером деятельности, также, как правило, значительно выше, нежели чем при оказании большинства иных услуг;

расходы по созданию «страхового» фонда позволяющего без ущерба для дальнейшей предпринимательской деятельности осуществить возможные выплаты пострадавшим пациентам, которым удалось в суде признать правомерными свои требования. Страховой фонд может создаваться посредством страхования профессиональной ответственности аналогично тому, как это происходит у частнопрактикующих нотариусов.

2. Наиболее целесообразным для инвестора в медицинской сфере является использование статуса юридического лица. По сравнению с индивидуальным предпринимателем статус юридического лица, несмотря на относительно большие затраты по налогам, позволяет более эффективно концентрировать и привлекать ресурсы, минимизировать возможную имущественную ответственность, ограничив ее пределы размерами уставного капитала, распределить и систематизировать обязанности персонала, обеспечив таким образом надлежащий уровень управления.

3. Постепенная деградация государственной и муниципальной медицины и ухудшающееся качество «бесплатных» для пациента медицинских услуг, негласные поборы врачей, увеличение экономической заинтересованности населения в здоровье, при относительно небольшой конкуренции, обусловленной высокой степенью затрат свидетельствуют о перспективности вложений в медицинскую сферу.

4. Среди наиболее перспективных направлений вложений можно указать те сферы, которые позволяют обеспечить монополию в рамках территории или посредством предложения уникальной услуги, а также те виды деятельности, в которых наличествует возможность использовать ресурсы государственных или муниципальных медицинских учреждений (например, пользоваться оборудованием для проведения анализов). Именно эти сферы позволяют обеспечить потенциально наилучшее сочетание между возможной выручкой и затратами.